Опросник для подготовки к приему (для взрослых пациентов)
1. По поводу каких жалоб Вы обратились к врачу?
2. В какое время дня или ночи Вы чувствуете себя особенно плохо?
3. В какое время года Вы чувствуете себя плохо?
4. Какое влияние оказывает на Вас холодная, жаркая, сухая и влажная погода?
5. Как Вы переносите туман, туманную погоду?
6. Как вВы реагируете на солнечное излучение?
7. Влияет ли на Вас перемена погоды?
8. Я знаю одних людей, которые всегда мерзнут, им всегда холодно, и других, которым постоянно жарко, а некоторые не реагируют на температурные условия. К какому типу людей относитесь Вы?
9. Как Вы чувствуете себя до, во время и после грозовой погоды (грозы)? Любите ли Вы грозу, предчувствуете ли ее?
10. Как Вы реагируете на ветер? Как переносите сквозняки?
11. Как вВы переносите тепло вообще?
12. Потеете ли Вы, если да, то в каких местах? Имеет ли пот запах, какой? Возможно, ранее Вы потели, но сейчас нет, есть ли на это причина?
13. Реагируете ли Вы на фазы Луны, затмение, магнитные бури?
14. Как часто у Вас бывают простуды и в какое время года?
15. Как вВы переносите отсутствие свежего воздуха в течение целого дня?
16. В каком положение тела ( сидя, лежа, стоя) Вы чувствуете себя наиболее комфортно и когда испытываете наибольший дискомфорт?
17. Как Вы переносите переезды, укачивает ли Вас?
18. Какой у Вас аппетит? В какое время Вы испытываете голод? Есть ли продукты которые Вы не переносите, либо вызывающие ухудшение Вашего самочувствия? Есть ли продукты, которые Вы страстно любите /приправы, соусы/овощи, фрукты?
19. Как Вы переносите вино, пиво, кофе, чай, молоко и уксус?
20. Какое количество жидкости Вы выпиваете и что предпочитаете, в какое время суток?
21. Курите ли Вы и как много?
22. Делали ли Вы вакцинации, и были ли у Вас после этого какие-то реакции, либо ареактивность?
23. Проводилась ли реакция манту, какая была реакция?
24. Как часто и в каких ситуациях Вы пили антибиотики? Какие лекарственные средства, мази Вы употребляете, в связи с чем?
25. Как Вы переносите купание в холодной, в горячей воде и в море?
26. Как Вы себя чувствуете в горах и на море?
27. Как Вы переносите узкое платье/костюм, пояс и узкий воротничок?
28. Как быстро на Вас заживают раны и как долго они кровоточат (как долго длится кровотечение)?
29. Как Вы переносите присутствие в обществе/ компанию, одиночество?
30. Нравится ли Вам утешение (когда Вас утешают?)
31. При каких обстоятельствах у Вас возникает ревность?
32. Бывают ли у Вас страхи? Водобоязнь? Страх перед животными? Страх перед грозой и во время нее? Страх перед ворами? Разбойниками? Страх упасть? Страх высоких мест/ высоты? Страх одиночества? Страх сойти с ума? Страх перед будущим? Страх болезни? Страх темноты? Страх рака? Страх замкнутых помещений? Страх смерти? Страх, что над Вами будут смеятся? Другие страхи?
33. Как Вы чувствуете себя в толпе?
34. При каких обстоятельствах Вы гневаетесь?
35. Как Вы переносите ожидание?
36. При каких обстоятельствах у Вас появляются мысли о смерти или о самоубийстве?
37. Бывают ли у Вас ощущение, что:
- за Вами кто-то следит;
- Вас хотят изнасиловать;
- в доме находятся воры;
- Вас предали;
- Вы инвалид;
- кто-то говорит за Вами следом;
- кто-то стоит позади;
- иные ощущения?
38. Бывают ли у Вас приступы паники, с чем это связано?
39. Бывает ли, что Вы тревожитесь, по какому поводу?
40. Есть ли у Вас предпочтительная поза во время сна? Как вы кладете руки, ноги и голову (некоторые предпочитают класть выше, другие - ниже)?
41. Кто-то во сне говорит, плачет, кричит, смеется, пугается, становится беспокойным, испытываете страх, скрипит зубами во сне, спит с открытыми глазами, с открытым ртом. Есть ли у Вас какие-нибудь особенности?
42. В каком часу Вы ложитесь спать? Когда просыпаетесь? Как и когда Вы встаете? Как чувствуете себя после сна?
43. Есть ли у Вас бессонница? В какое время ночи? В какое время дня и при каких обстоятельствах Вы испытываете сонливость?
44. Есть ли у Вас повторяющиеся сны и какие? Есть ли сны, которые Вы помните с детства?
Есть ли сны, которые произвели на Вас сильное впечатление?
45. В каком возрасте у Вас начались месячные? Как часто, как сильно, с какой регулярностью они протекают сейчас? Опишите продолжительность, цвет, как выглядит и
как Вы себя при этом чувствуете? Изменяется ли у Вас настроение до, во время и после месячных?
46. Известны ли случаи заболевания раком, туберкулезом, ревматизмом, нервными, психическими и другими тяжелыми заболеваниями в вашей семье? Были ли ранее у Вас операции, какие? Какие заболевания Вы перенесли, начиная с рождения? Удаляли ли Вы когда-нибудь родинки, полипы, бородавки, липомы, опухоли, сосудистые звездочки?
47. Есть ли у Вас хобби?
48. Что Вы не переносите в людях?
49. Ваш сегодняшний вес и его особенности в прошлом?
50. Какое самое большое потрясение было у Вас в жизни?
Составьте временную шкалу. Начиная с рождения и до нынешнего дня укажите все важные события, физические и эмоциональные травмы, включая неудачные романтические отношения, разводы, проблемы на работе, трудности в семье, смерть членов семьи или друзей, разочарования и т.д. (а также болезни или травмы, перенесенные матерью, когда она была беременна вами). Расскажите о симптомах, которые наблюдались у Вас тогда или появились после травм.
51. Вы открытый человек?
52. Кем Вы работаете и насколько ваша деятельность приносит вам удовлетворение?
Кем вы мечтали быть?
53. Вы педантичны?
54. Что из нижеперечисленного естественно для Вас:
- добросовестность;
- лживость;
- оптимизм;
- повышенная ранимость;
- привередливость;
- раздражительность;
- религиозность;
- смелость;
- тревожность;
- удовлетворенность;
- усердие;
- мстительность;
- торопливость;
- обиды не забываются;
- отходчивость;
- риск;
- импульсивность?
55. Каким было Ваше детство, какие обиды Вы испытали тогда? Какие взаимоотношения были в вашей семье?
56. Какой образ жизни Вы ведете?
57. Любите ли Вы путешествовать?
Комментариев нет:
Отправить комментарий